问诊表预览

程玲主任问诊表

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病情

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患病时间 :

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月经

末次月经

初潮年龄

月经周期

几天干净

月经量

血块情况

痛经情况

闭经情况

闭经时间

经期情况

乳房肿胀

腰酸痛

头痛

肚子凉

肚子疼

经期大便

二便情况

大便情况

大便形状

大便质地

晨起小便

孕育情况

妊娠史

怀孕

顺产

刨腹产

最后一次生产 :

流产

生化

胎停

最后一次流产 :

睡眠情况

睡觉时间

入睡困难

睡眠质量

半夜起夜

经常做梦

噩梦情况

睡觉流口水

夜尿情况

身体情况

怕风

怕冷

忽冷忽热

早起口干

早起口苦

早起口黏腻

出汗情况

手脚感觉

饮食习惯

食欲