问诊表预览

程玲主任问诊表

姓名 :

年龄 :

联系方式 :

问诊时间 :

病情

卵巢早衰 ( )

多囊卵巢 ( )

经前头痛 ( )

月经不调 ( )

子宫肌瘤 ( )

巧囊/肌腺症 ( )

其他 : (√)

中药过敏史 : (√)

症状描述 : (√)

月经

初潮年龄

(√)

月经周期

(√)

几天干净

(√)

月经量

偏多 ( )

偏少 ( )

正常 ( )

点滴 ( )

淋漓 ( )

血块情况

有 ( )

无 ( )

痛经情况

是 ( )

否 ( )

闭经情况

是 ( )

否 ( )

闭经时间

(√)

末次月经

(√)

经期情况

乳房肿胀

经前 ( )

经期 ( )

无 ( )

腰酸痛

经前 ( )

经期 ( )

无 ( )

头痛

经前 ( )

经期 ( )

无 ( )

肚子凉

经前 ( )

经期 ( )

无 ( )

肚子疼

经前 ( )

经期 ( )

无 ( )

大便情况

1次/天 ( )

2次/天 ( )

多次/天 ( )

1次/2天 ( )

大便形状

球形 ( )

细条状 ( )

不成型 ( )

大便质地

偏干 ( )

偏稀 ( )

正常 ( )

不成型 ( )

粘马桶 ( )

晨起小便

黄 ( )

正常 ( )

孕育情况

妊娠史

怀孕 (√)次

顺产 (√)个

刨腹产 (√)个

最后一次生产时间 : (√)

流产 (√)次

生化 (√)次

胎停 (√)次

最后一次流产时间 : (√)

睡眠情况

睡觉时间

23点前 ( )

23至24点 ( )

0至1点 ( )

1点以后 ( )

入睡困难

是 ( )

否 ( )

睡眠质量

深度 ( )

浅度 ( )

周期性失眠 ( )

半夜起夜

是 ( )

否 ( )

经常做梦

是 ( )

否 ( )

噩梦情况

是 ( )

否 ( )

睡觉流口水

是 ( )

否 ( )

夜尿情况

是 ( )

否 ( )

身体情况

怕风

是 ( )

否 ( )

怕冷

是 ( )

否 ( )

忽冷忽热

是 ( )

否 ( )

早起口干

是 ( )

否 ( )

早起口苦

是 ( )

否 ( )

早起口沾粘

是 ( )

否 ( )

出汗情况

多 ( )

少 ( )

正常 ( )

手脚感觉

偏冷 ( )

偏热 ( )

正常 ( )

饮食习惯

酸 ( )

甜 ( )

苦 ( )

辣 ( )

咸 ( )

食欲

强 ( )

弱 ( )

正常 ( )